مروری بر مقاله «درمانهای شناختی-رفتاری: موفقیتها و چالشها»

دکتر عیسی حکمتی

گوادیانو در این مقاله که در سال 2008 نشر یافته است با مرور دلایل موفقیتها و فراگیر شدن درمان شناختی رفتاری (یا به اصطلاح دقیقتر رفتاردرمانی شناختی) و وضعیت کنونی، به انتقادهای طرح شده به این رویکرد پرداخته و دلیل ظهور موج سوم بر اساس این انتقادها را توضیح داده و سپس چالشهای آتی رفتاردرمانی شناختی سنتی را بررسی کرده است. اکنون پس از 10 سال از نشر این مقاله شاید بتوان پیش بینی های مربوط به آینده اCBT مقاله مذکور را راستی آزمایی کرد. در این نوشته به خلاصه ای از کلیت مقاله با تاکید بر موارد ذکر شده در بخش آینده CBT این مقاله پرداخته ام.

درمان شناختی رفتاری در دهه های اخیر به صورت فزاینده ای در بین بالینگران و عموم رواج یافته است که عواملی چون کوتاه مدت بودن، ماهیت ساختار یافته درمان که قابلیت پژوهشهای تجربی را مقدور ساخته، از عوامل مهم این شهرت جهانی و رواج این رویکرد بوده است و حمایتهای تجربی متعدد منجر به کاربست آن برای وضعیتهای مختلفی روانپزشکی شده است. با وجود فراگیری زیاد، CBT متشکل از درمانهای اختصاصی است که کم و بیش زیر چتر این اصطلاح گرد آمده اند و از این رو بهتر است از درمانهای شناختی رفتاری و نه درمان شناختی رفتاری صحبت کنیم که با وجود اصول مشترک، کاربرد واقعی آنها در عمل تا حدی متفاوت است. اصول مشترک این درمانها را می توان در موارد زیر خلاصه کرد: آسیب روانی محصول پردازش اطلاعات معیوب است که خود را در قالب تحریف شناختی و افکار ناکارآمد نشان می دهد که منجر به هیجان منفی و رفتارهای ناسازگارانه می شود و طی درمان باید این افکار و شناختها را شناسایی کرده، به چالش کشیده و با افکار واقعی تر جایگزین کرد و انتظار بر این است که این مداخلات منجر به بهبود خلق و رفتار شود. گرچه در درمانهای شناختی رفتاری بر عنصر شناختی تاکید زیادی می شود اما این درمانها در برگیرنده انواع راهبردهای رفتاری نیز هستند.

انتقادها از CBT

علاوه بر انتقادهای مخالفان رویکرد شناختی رفتاری (مثل روانکاوان)، در دهه های اخیر بیشترین انتقادات از سوی خود جامعه درمان شناختی رفتاری بوده است. اولین انتقاد آنها که غالبا ناشی از نتایج مطالعات تحلیل مولفه های درمانی بوده است حکایت از این دارد که عناصر شناختی (شناخت درمانی) CBT چیزی به اثربخشی  درمانی بخش رفتاری - مداخله ای که فقظ شامل راهبردهای رفتاری CBT است - اضافه نمی کند، به طوری که پژوهشهای مربوط به این حوزه نشانگر این است که بیماران افسرده ای که فقط عناصر رفتاری درمان CBT (بدون عناصر شناختی) را دریافت کرده بودند میزان بهبودی شان تفاوتی با بیمارانی که هر دو عنصری شناختی و رفتاری (یعنی CBT کامل) را دریافت کرده اند نداشت. دومین انتقاد این است که CBT فاقد پیوند قوی با روانشناسی شناختی و علوم شناختی است؛ گرچه 4 دهه از شکل گیری این رویکرد و همزمان با آن 4 دهه از شکل گیری روانشناسی شناختی به عنوان علمی نوین گذشته است، این رویکرد هنوز بر اساس مشاهدات بالینی و نه مطالعات آزمایشگاهی شکل گرفته است و بر این اساس نظریه شناختی به علم شناخت متصل نشده است. نهایتا انتقاد سوم این است که طرفداران این رویکرد در مطالعه تجربی مکانیزم های عمل فرضی CBT به کندی پیش رفته اند و غالبا هم پژوهشها در تایید پیش بینی های نظریه با شکست مواجه شده اند. مثلا پژوهش در تایید روابط علی بین نگرشهای ناکارآمد و نتایج درمان در نمونه ای 521 نفری از بیماران با شکست مواجه شده است و اکنون بعد از انجام 325 مطالعه سوال این است که «آیا چالش شناختی در درمان شناختی رفتاری لزومی دارد؟».

بر اساس چنین انتقادهایی پژوهشگران و بالینگران شروع به ارائه رویکردهای اصلاح شده مبتنی بر پژوهشهای اخیر کرده اند که از نمونه ای از آن رفتاردرمانی دیالکتیکی است که در آن تلاش شده بین راهبردهای پذیرش و تغییر تعادل ایجاد شود. هیز نیز از اصطلاح موج سوم برای توصیف ظهور نسل جدیدی از رویکردها استفاده کرده است که در آن چالش شناختی کمتر شده و یا کلا کنار گذاشته شده است. تکنیکهای طراحی شده برای اصلاح شناختها برای بهبودی نه ضروری هستند و نه کافی و حتی در مواردی منجر به اثرات پارادوکسیکال می شوند. مثلا پژوهش حکایت از این دارد که در شرایط آزمایشگاهی تلاش برای کنترل یا سرکوب فکر احتمالا منجر به افزایش آن می شود (اثر بازگشت پساسرکوب[1]). در رویکرد جدیدی بنام درمان پذیرش و تعهد (ACT) بر پذیرش (برعکس کنترل) افکار و احساسات ناراحت کننده پرداخته شده و بر استفاده از راهبردهای ابتکاری برای تغییر مستقیم رفتار مطابق با ارزشها و اهداف شخصی تاکید شده است که گرچه این مطالعات در گامهای اولیه خود بوده ولی نشان داده اند که برای دامنه مختلفی از مشکلات بالینی همانند CBT کلاسیک موثر است. علاوه بر این از بابت مکانیزم عمل، پیش بینی های این رویکرد موفقتر از رویکرد شناختی بوده است.

آینده CBT

چندین زمینه در حال ظهور، حکایت از وضعیت جدیدی برای آینده CBT دارد. اولا تحلیل مولفه های درمان، احتمالا منجر به درک بهتر ما از راهبردهای موثر و اصلی در این رویکرد خواهد شد. مثلا درمان فعال سازی رفتاری اثربخشی مشابهی با CBT دارد، اما دارای این مزیت است که آموزش آن به بالینگران آسانتر است. بنابراین علاوه بر شناسایی عناصر موثر درمان CBT، مطالعه پالایش شده این رویکرد، شاید برای شناسایی اثرات جانبی احتمالی مفید باشد، مشابه کارآزمایی های بالینی داروهای روانگردان که به صورت منظم داده هایی را درباره عوارض جانبی و ایمنی درمان علاوه بر کارآیی گزارش می کنند. دوم اینکه توجهات زیادی به پژوهشهای زیربنایی در آسیب شناسی روانی مبذول می گردد و این منجر به تغییراتی در CBT سنتی خواهد شد. مثلا کلارک و همکاران یک مدل اصلاح شده CBT را مورد آزمون قرار داده اند که توجه متمرکز بر خود را در بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی  مورد آماج قرار می دهد که ارائه این مدل ریشه در پژوهشهای مربوط به بر فرآیندهای شناختی هسته ای این اختلال دارد و این پروتکل اصلاح شده اثربخشی خیلی بهتری نسبت به آموزشهای مواجه مستقیم همراه با درمانی دارویی داشته است. سوم اینکه پژوهشگرانی چون بارلو، مداخلات جدید CBT فراهم کرده اند که متمرکز بر اصول بنیادین بوده و برای وضعیتهای روانپزشکی مختلف اثربخش بوده است. این رویکردهای کارآمدتر به کاهش مشکلات مربوط به آموزش بالینگران با راهنماهای مجزای  CBT برای هر اختلال کمک خواهند کرد. با این وجود پژوهش بر روی رویکردهای یکپارچه هنوز در دوران طفولیت قرار دارد و موفقیت نهایی این حوزه سوالی است که تجربی بدان پاسخ خواهد داد.

نهایتا رویکردهای چون ACT و DBT به عنوان جایگزین CBT سنتی در حال افزایش پشتوانه تجربی هستند و این در حال تغییر دورنمای رواندرمانی است. اکنون شاید بتوان پرسش جدیدی مطرح کرد: «آیا درمانهای نوپای "موج سوم" توانایی به چالش کشیدن غولهای روانشناسی – رفتار درمانی و شناخت درمانی- را دارند؟» در واقع این درمانها با سرعت شگفت آوری مورد پژوهش و نشر و ترویج قرار می گیرند. با افزایش مقبولیت آنها سوالات مشابهی درباره کارآیی اختصاصی و مکانیزمهای عمل مطرح خواهد شد که در گامهای اولیه در مقایسه با رویکردهای پیشین خود امیدوار کننده بوده اند. پژوهشهای بیشتر فقط تاثیر نهایی آنها و موجه و معتبر بودن «موج سوم» را تایید خواهند کرد. اما برای اینکه CBT سنتی از این چالشها جان سالم به در ببرد، نیازمند کوشش برای انجام پژوهشهای بهتر است و لازم است اصلاحاتی در اصول هسته ای این رویکرد انجام دهد. نهایتا  CBT مجبور خواهد شد برای اینکه بتواند سر پای خود بایستد خود را با این علم در حال ظهور منطبق کند، در غیر اینصورت محکوم به محو شدن به همان شیوه رویکردهای پیشین مثل روانکاوری خواهد شد.

---

[1] . postsuppression rebound effect

نکاتی کوتاه درباره اثربخشی ACT

دکتر عیسی حکمتی

رویکرد پذیرش و تعهد به عنوان یک مداخله که ریشه در فلسفه پراگماتیستی و معرفت شناسی تکاملی و نظریه چارچوبهای ارتباطی دارد، منشاء سوء تفاهمهای متعددی بوده است. شاید دلایل متعددی بتوان برای این سوء تفاهمها بر شمرد که از جمله آنها پیچیدگی نظری این مدل، تعصب علمی طرفداران رویکردهای دیگر، عدم مطالعه عمیق و برداشتهای سطحی و .... است. این مسئله به حدی برای نظریه پردازان این حوزه اهمیت داشته است که بنیانگذاران و پیشروان این رویکرد سعی کرده اند در سایت انجمن علم رفتار بافتار بخشی را اختصاصا به انواع سوء تفاهم ها و کج فهمی ها اختصاص دهند (منبع شماره 1). خوشبختانه با توجه به علاقمندان زیاد این رویکرد در جامعه ما، و دریافت آموزشهای تخصصی از درمانگران بین المللی و گسترش و معرفی عمیق و فنی تر این رویکرد در چند سال اخیر توسط چند تن از متخصصان فعال و جوان، میزان سوء تفاهم ها در سالهای اخیر کمتر شده است، هر چند هنوز هم برخی موارد گاها مشاهده می شود، با این حال سوء تفاهم ها و سوء برداشتها در بین دانشجویان ناآشنا با این رویکرد هنوز نیاز به آگاهی بخشی دارد.  

یکی از مسائلی که اخیرا یکی از همکاران برایم ارسال کرد مربوط به سوء تفاهمی در زمینه اثربخشی ناکافی این رویکرد در مقایسه با رویکردهای دیگر و برخی مسائل مربوط به این حوزه بود. البته به نظرم این نقدها از سوی متخصصین حوزه های مختلف لازم اند تا باعث تصفیه هر چه بهتر و ارتقای کیفیت پژوهشها در این زمینه شوند. واقعیت این است که بر خلاف تصور بسیاری از روانشناسان و دانشجویان جامعه ما، هیچ نظریه و مداخله روانشناختی ابدی و جاودانی نیست. هر نظریه و رویکرد درمانی که منجر به پیشرفت علمی در یک حوزه شود سوار قطار علم شده و پس از چندین ایستگاه بالاخره از این قطار پیاده خواهد شد، این قاعده چه در مورد رفتار درمانی شناختی سنتی و چه رفتار درمانی های نوینی چون ACT صادق است و نباید تعصب بیجا و غیرمستند نسبت به رویکردی داشته باشیم، بلکه باید به ازای پیشرفت علم نظریه های کمتر کارامدتر را به جای نظریه های کمتر کارآمد با آغوش باز بپذیریم و این فرآیند مداوم و طبیعی علم را تسهیل کرده و تسریع بخشیم.

یک مسئله مهمی که گویا برخی ها نادانسته بدان دامان می زنند تاریخچه این درمان است، به طوری که در متنی که این همکار عزیر فرستاده شده بود، ذکر شده است که 30 سال پژوهش نشانگر عدم کارآیی ACT است. این در حالی است که عمر پژوهشهای مربوط به این درمان هنوز به 2 دهه نرسیده است و اولین پژوهشهای مربوط به اثربخشی این درمان (درمان در شکلی که امروزه می شناسیم) به سالهای 2000 بر می گردد و فقط بنیادهای نظری و شناختی این رویکرد است که بیش از سه دهه بر روی آن کار شده است (و به تبع آن نظریه ای رفتاری درباره شناخت شکل گرفته است که منسجم و مستحکم است و این یعنی از نظر کفایت نظری، یکی از ملاکهای ارزیابی علمی بودن یک رویکرد، این نظریه نسبت به نظریه های سنتی مطلوبتر است و چنانچه دیموند و روچ (2013) ذکر کرده اند امروزه کمتر نظریه­ای در روانشناسی می تواند از نظر عمق، دقت و گستره با نظریه چارچوبهای ارتباطی رقابت کند). اولین مطالعات متاآنالیز هم در سال 2008 (توسط اوست؛ منبع شماره 2) و 2009 (توسط پاورز و همکاران؛ منبع شماره 3) انجام شده و در چند سال بعد نیز مجددا با افزودن مطالعات جدید (توسط رویز و همکاران، 2010؛ سواین و همکاران، 2013؛ اوست و همکاران، 2014) مجددا مورد ارزیابی قرار گرفته است که با توجه به تاریخچه نسبتا کوتاه آن نتایج مطلوبی در زمینه اثربخشی گزارش شده است و طبق APA اثربخشی متوسط این درمان برای 4 اختلال و اثربخشی قوی آن برای یک اختلال تایید شده است (منبع شماره 4 و 5). لازم است توجه کنیم که اثربخشی پایین لزوما به معنای تاثیر نگذاشتن درمان بر علایم یا هر متغیر دیگری نیست، بلکه بخشی از آن مسئله ای روش شناختی است (برای آشنایی با مفاهیم مربوط به اثربخشی مراجعه کنید به منبع شماره 6) و واقعیت این هست که همین امروز این رویکرد هم از بعد نظری و هم از بعد کاربردی حرفهای زیادی برای گفتن دارد. برای نشان دادن اثربخشی و کارآمدی هر درمانی گاها چند دهه زمان لازم است تا نواقص و ضعفهای روش شناختی مطالعات قبلی رفع شده و پژوهشهای دارای کیفیت بالاتر انجام گیرند تا کارآیی و کارآمدی آن مداخله را تایید یا رد کنند که درمان پذیرش و تعهد در نیمه راه قرار دارد و صدور حکم کلی درمورد این رویکرد و هر رویکرد علمی دیگر بدون توجه به این مسئله معقول و مقدور نیست، چنانچه 30 سال پیش چنین مسئله ای در مورد رفتاردرمانی شناختی معقول و مقبول نبوده است و تایید تجربی این درمان دهه ها به درازا کشیده است. البته چنانچه هیز گفته است نباید متخصصان روانشناسی آنقدر خود را مشغول مسابقه اثربخشی کنند که رسالت اصلی روانشناسی، یعنی کاهش رنج و آلام بشری، نادیده گرفته شود.

علاوه بر این با توجه به تفاوتهای نظری، تشخیصی، حمایتهای مالی و .... متفاوت مربوط به CBT و ACT حکایت مقایسه این دو، حکایت مقایسه سیب و پرتقال است. مثلا در زمینه حمایتهای مالی اوست (2008) نشان داده است که بودجه دریافتی نیز در گسترش کارآزمایی های بالینی و مطالعات اثربخشی دو درمان تاثیر داشته است به طوری که CBT بخشی از اثربخشی خود را مدیون بودجه هایی است که سازمانهای حوزه سلامت بدان اختصاص داده اند، در حالیکه بودجه های اختصاص یافته به پژوهشهای تجربی بودن ACT بسیار کمتر بوده است.

تاکید من بر این است که فراموش نکنیم که هر رویکرد علمی به تدریج شکل می گیرد (و البته روزی نیز از صحنه علم وداع می کند) و انتظار اینکه یک رویکرد ابتدا به ساکن رویکردی کامل، اثربخش، دارای پشتوانه پژوهشی و .... باشد در گستره علم انتظاری در حد معجزه بوده و بیشتر شبیه طنز است؛ حتی رویکردهای دارای دهه ها پشتوانه پژوهش و تجربه نیز روزی به زباله دان تاریخ علم می پیوندد و این شاید تنها قانون نظامهای علمی باشد.

1.  https://contextualscience.org/common_misunderstandings_about_act_/_rft

2. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000579670700246X

3. https://www.karger.com/Article/Abstract/190790

4. https://contextualscience.org/state_of_the_act_evidence

5. http://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/

6. https://www.div12.org/wp-content/uploads/2016/02/Tolin-2015.pdf